Lipidsprechstunde Fragebogen

Formular Titel

Persönliche Angaben

Vorname

Nachname

Hausarzt/Überweiser

Überweisungsgrund

Größe

Gewicht

Alter

Bekannte Erkrankungen:

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt?

Bluthochdruck

Ja Nein

seit wann?

Diabetes mellitus

Ja Nein

seit wann?

Chronische Nierenerkrankung

Ja Nein

seit wann?

Schilddrüsenerkrankung

Ja Nein

seit wann?

Koronare Herzerkrankung (Herzinfarkt, Bypass-OP, Stent)

Ja Nein

seit wann?

Schlaganfall

Ja Nein

seit wann?

Liegt eine Wandverdickung an der Halsschlagader vor?

Ja Nein

seit wann?

Leiden und Beschwerden

Leiden Sie unter arteriellen Durchblutungsstörungen an den Beinen?

Ja Nein

Wurden Gefäßerweiterungen und/oder Operationen durchgeführt?

Ja Nein

Sind folgende Laborwerte bei Ihnen erhöht?

Cholesterin Triglyceride Lipoprotein (a)

Seit wann haben Sie erhöhte Cholesterin Laborwerte?

Tragen Sie den letzten Laborwert ein:

Seit wann haben Sie erhöhte Triglyceride Laborwerte?

Tragen Sie den letzten Laborwert ein:

Seit wann haben Sie erhöhte Lipoprotein (a) Laborwerte?

Tragen Sie den letzten Laborwert ein:

Formular Titel1

Erkrankten Ihre leiblichen Eltern oder Geschwister vor dem 60. (Frauen) oder 55. (Männer) Lebensjahr an folgenden Erkrankungen:

Herzinfarkt

Ja Nein Unbekannt

Verwandschaftsgrad

Schlaganfall

Ja Nein Unbekannt

Verwandschaftsgrad

Fettstoffwechselstörungen

Ja Nein Unbekannt

Verwandschaftsgrad

Rauchen Sie aktuell oder haben Sie geraucht?

Ja Nein

Wie viele Packungen am Tag und über welchen Zeitraum?

Medikamente

Bestehen Unverträglichkeiten von cholesterinsenkenden Medikamenten?

Ja Nein

Gegen welches Medikament und welche Nebenwirkungen sind aufgetreten?

Zeitraum der Einnahme

Dosierung

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?

Ja Nein

Welche?

Bringen Sie bitte zum Labortermin folgende Unterlagen mit:

Aktuellen Medikamentenplan
Alle vorhandenen Laborbefunde im Verlauf – insbesondere Fettwerte (vom Hausarzt/Kardiologen)
Relevante Befunde – falls vorhanden
Eine 24 Stunden LZ-Blutdruckmessung – falls vorhanden

Hiermit bestätige ich, dass meine Angaben freiwillig sind. Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) i. V. mit dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten durch die Praxis stimme ich zu. Dies gilt auch über die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen hinaus. Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Das Merkblatt „Patienteninformation zum Datenschuzu“ habe ich erhalten und zur Kenntniss genommen. Neben der Berichterstattung an den überwiesenen Arzt stimme ich auch der Berichterstattung an meinen Hausarzt zu. Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretenden Änderungen zu informieren. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und verstanden habe.

Unterschrift

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