Anamnese Fragebogen

Liebe Patientinnen und Patienten,
bitte füllen Sie diesen Anamnesefragebogen nach Ihren Möglichkeiten vor Ihrem ersten Labor-/Arztbesuch aus.

Formular Titel

Aktuelle Beschwerden:

Bekannte Erkrankungen:

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt?

Zuckererkrankungen (Diabetes)

Ja Nein

seit wann?

Schilddrüsenerkrankungen

Ja Nein

seit wann?

Lebererkrankungen

Ja Nein

seit wann?

Nierenerkrankungen

Ja Nein

seit wann?

Erhöhte Blutfettwerte

Ja Nein

seit wann?

Erhöhte Harnsäurewerte (Gicht)

Ja Nein

seit wann?

Bluthochdruck

Ja Nein

seit wann?

Engegefühl in der Brust

Ja Nein

seit wann?

Durchblutungsstörung

Ja Nein

seit wann?

Covid 19 Impfung

Ja Nein

seit wann?

Corona Positiv

Ja Nein

seit wann?

Sonstige Erkrankungen:

Operationen und Gefäßerweiterungen

Welche Operationen wurden bereits durchgeführt und in welchem Jahr?

Wurden Gefäßerweiterungen und/oder Operationen durchgeführt?

Leiden und Beschwerden

Wasseransammlung

Ja Nein

Kreuzen Sie ggf. an:

Arme Beine

Übelkeit

Ja Nein

Erbrechen

Ja Nein

Durchfall

Ja Nein

Luftnot

Ja Nein

Kreuzen Sie ggf. an:

Bei Belastung Im Ruhezustand

Appetit

Ja Nein

Kreuzen Sie ggf. an:

Verringert Normal Vermehrt

Beschwerden beim Wasserlassen

Ja Nein

Kreuzen Sie ggf. an:

Verringert Vermehrt

Belastbarkeit im Alltag

Gar nicht Verringert Normal Sehr gut

Wie weit ist Ihre Gehstrecke?

10 m 100 m 1000 m über 1000 m

Medikamente

Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein?

Ja Nein

Welche?

Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel ein?

Ja Nein

Welche?

Leiden Sie an Medikamentenunverträglichkeiten?

Ja Nein

Gegen welche?

Sind innerhalb der Familie folgende Erkrankungen bekannt?

Bluthochdruck Zuckerkrankheiten (Diabetes) Nierenerkrankung

Bluthochdruck Verwandschaftsgrad:

Zuckerkrankheiten (Diabetes) Verwandschaftsgrad:

Nierenerkrankung Verwandschaftsgrad:

Persönliche Angaben

Vorname:

Nachname:

Telefonr.:

Hausarzt/Überweiser:

Größe

Gewicht

Sind Sie verheiratet?

Ja Nein

Haben Sie Kinder?

Ja Nein

Wie viele?

Sind Ihre Kinder gesund?

Ja Nein

Welche Erkrankungen?

Rauchen Sie?

Ja Nein

Wie viele Zigaretten am Tag?

Trinken Sie Alkohol?

Gar nicht Gelegentlich Regelmäßig

Welchen Beruf haben Sie zuletzt ausgeübt?

Hiermit bestätige ich, dass meine Angaben freiwillig sind. Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) i. V. mit dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten durch die Praxis stimme ich zu. Dies gilt auch über die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen hinaus. Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Das Merkblatt „Patienteninformation zum Datenschuzu“ habe ich erhalten und zur Kenntniss genommen. Neben der Berichterstattung an den überwiesenen Arzt stimme ich auch der Berichterstattung an meinen Hausarzt zu. Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretenden Änderungen zu informieren. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und verstanden habe.

Kontakt

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Montag – Donnerstag
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Montag
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sowie nach Vereinbarung
Fax 04331 4595941

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04331 2002202

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